Die Pflegedokumentation ist eine schriftliche Dokumentation der geplanten und ausgeführten Pflege. Darüber hinaus beinhaltet sie weitere Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen der Pflegemaßnahmen.
Fragen zur Pflegedokumentationi
Eine umfassende Pflegedokumentation sollte folgende Aspekte beinhalten:
• Patientenstammblatt
• Pflegeanamnese
• Biografieblatt
• Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen
• Medikamentenplan
• Pflegeplanung
• Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen
• Durchführungsnachweis
• Zusatzblätter: Schmerzerfassung, Wunddokumentation, Diät, Fieberkurve, Trinkprotokoll
In der Pflegedokumentation werden wichtige Daten der pflegebedürftigen Person festgehalten. So kann im Nachhinein nachvollzogen werden, welche Behandlungsmaßnahmen stattgefunden haben, welche Medikamente verabreicht wurden und wie der Patient darauf reagierte. So können ärztliche und pflegerische Schritte noch besser auf die individuellen Bedürfnisse des Betroffenen angepasst werden. Zudem dient die Pflegedokumentation der juristischen Absicherung der Pflegekräfte und ist für die Verhandlung mit den zuständigen Pflegekassen sehr wichtig.
Die Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft, hinsichtlich folgender Punkte:
– zeitnahe Dokumentation
– Verwendung eines dokumentenechten Stiftes (nicht wegradierbarer Kugelschreiben)
– Angabe von Datum und Uhrzeit
– Leserlichkeit
– wertfreie, objektive Formulierungen